Dados do proprietário

Nome completo / Razão Social

CPF / CNPJ

Tel. Residencial

Tel. Comercial

Celular

Fax

Email

Estado Civil

Data de Nascimento

(Ex: 13/12/1976)

Sexo

Masculino

Feminino

Dados do veículo

Marca Veículo

Nome Veículo

(Ex: ASTRA,MONDEO,PALIO)

Modelo Veículo

(Ex: CD 2.0 16V AUTOMÁTICO)

Chassis número

Placa

* em caso de 0Km deixar em branco

É Zero Km

Sim

Não

Portas

2 portas

4 portas

Ano - Fabricação / Modelo

/ (Ex: 2004/2005)

Veículo Financiado

Sim

Não

Combustível

Gasolina

Álcool

Diesel

Flex

Possui Kit Gás

Sim

Não

Valor do kit Gás: (Digite somente números)

Informações sobre o seguro

Contratação de

Seguro Novo

ou Renovação

Qual seguradora:

Vencimento da apólice

(Ex: 13/12/2008)

Qual o bônus atual da apólice

Houve sinistro nos últimos 24 meses

Sim

Não

Dados do principal motorista

Vínculo do principal motorista
com o segurado

Próprio

Cônjuge

Filho

Outro / Funcionário

Nome Completo

CPF

Data de Nascimento

(Ex: 13/12/1976)

Sexo

Masculino

Feminino

Estado Civil

Solteiro

Casado

Divorciado/Separado

Viúvo

Veículo é utilizado para

Ida e volta ao trabalho

ida e volta a escola / faculdade

Nenhum dos anteriores

Possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo?

Residência

Trabalho

Escola / Faculdade

Nenhum destes

CEP onde o veículo fica a noite

(Ex: 00000-000)

Possui dispositivo / Bloqueador?

Sim

Não

Modelo

Possui filhos entre 18 e 24 anos?

Sim

Não

Se SIM, os filhos dirigem o veículo?

Sim

Não

Formas de utilização do Veículo?

Lazer

Frete / Transp. de Pessoas

Transp. Escolar

Transp. de Cargas

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